По ВИЧ/СПИДу

Добрый день! Постановка диагноза ВИЧ-инфекция – в высшей степени сложная и ответственная задача. Гипердиагностика должна быть абсолютно исключена, как и получение ложноотрицательного результата. Впервые годы после открытия ВИЧ-инфекции, диагностика базировалась на эпидемиологических данных и клинических симптомах, которые при данном заболевании чрезвычайно разнообразны. Диагностика ВИЧ инфекции включает два этапа: • Установление собственно факта инфицирования ВИЧ • Определение стадии заболевания Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на трёх направлениях: • Индикация ВИЧ и его антигенов • Выявление специфических антивирусных антител • Обнаружение нуклеиновых кислот (провирусная ДНК, РНК) С 1985 года основой диагностики ВИЧ инфекции являются серологические методы. Иммуноферментный анализ (ИФА) является первым скринирующим этапом обследования. Он позволяет определять суммарные антитела к ВИЧ. Конечным верификационным методом в цепи серологических исследований является иммуноблот, позволяющий установить наличие антител к индивидуальным белкам ВИЧ. Существуют достаточно чёткие корреляции между результатами исследования сывороток в ИБ и ИФА. Дважды положительные в ИФА (в разных тест-системах) сыворотки интерпретируются затем в ИБ как ВИЧ–позитивные в 97-98% случаев. У подавляющего большинства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в крови присутствуют материнские антитела к ВИЧ, в связи с чем у детей первого года жизни наряду с основными (серологические методы, выявляющие антитела к ВИЧ) используются дополнительные (молекулярные) методы диагностики, позволяющие выявлять генетический материал вируса иммунодефицита человека. Если ВИЧ-инфицирование женщины произошло во время беременности, то антитела к вирусу иммунодефицита человека в ее крови могут отсутствовать к моменту рождения ребенка (такая ситуация встречается нечасто и наиболее вероятна при инфицировании женщины в III триместре беременности). В этом случае антитела, выявляемые у ребенка, являются его собственными и свидетельствуют о наличии ВИЧ-инфекции. Серологические методы диагностики Серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции, основанные на определении антител класса IgG, не являются диагностически значимыми у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции вплоть до возраста 18 месяцев, когда материнские антитела полностью разрушаются у всех детей. В случае ВИЧ-инфицирования собственные специфические антитела появляются у 90-95% детей в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% – через 6 месяцев и у 0,5% – в более поздние сроки. При развитии иммунодефицитного состояния процесс антителообразования нарушается. Серологические методы считаются диагностическими у детей старше 18 месяцев при отсутствии гипогаммаглобулинемии. На первом этапе исследования с помощью серологических методов проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, на втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Порядок обследования детей серологическими методами Плановые серологические обследования проводятся при рождении, в 9, 12 и 15-18 месяцев. Положительные результаты обследования на антитела к ВИЧ, полученные в возрасте до 15 месяцев, не требуют подтверждения в реакции иммунного блота. Обнаружение антител к ВИЧ в пуповинной крови не является диагностическим критерием ВИЧ-инфекции у ребенка: это исследование проводится с целью эпидемиологического надзора. Учитывая, что у подавляющего большинства детей материнские антитела элиминируются к возрасту 12 месяцев, получение двух и более отрицательных результатов ИФА с интервалом как минимум в 1 месяц у ребенка без гипогаммаглобулинемии в возрасте 12 месяцев и старше позволяет с высокой долей вероятности говорить об отсутствии ВИЧ-инфекции. У детей в возрасте 18 месяцев и старше при отсутствии гипогаммаглобулинемии и клинических проявлений ВИЧ-инфекции отрицательный результат серологического обследования на антитела к ВИЧ позволяет исключить ВИЧ-инфекцию. ВИЧ-инфекция подтверждается при получении положительных результатов исследований серологическими методами у ребенка в возрасте старше 18 месяцев. В клинической практике для постановки диагноза ВИЧ-инфекции должны использоваться только те серологические исследования, которые имеют чувствительность не менее 99% и специфичность не менее 98%, и только при условии стандартизации и валидации метода. У детей моложе 18 месяцев рекомендуется проводить вирусологические исследования, для выявления в плазме ДНК ВИЧ (Fischer A et al), РНК ВИЧ (Nesheim S et al. 2003, Rouzioux C et al. 2005) и выделенного путем диссоциации из иммунных комплексов антигена p24 (Schupbach J et al.). В последнее время вирусологические исследования стали проще в техническом отношении, а также дешевле и надежнее. Молекулярные методы диагностики Вертикальная передача ВИЧ от матери ребенку может происходить во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Убеждаться в присутствии или (как мы всегда надеемся) в отсутствии вируса в крови ребенка необходимо с помощью прямых тестов на ВИЧ: определение провирусной (внутриклеточной) ДНК и вирусной РНК (внеклеточной). Методы определения ДНК, РНК или обеих нуклеиновых кислот ВИЧ вместе известны как методы амплификации нуклеиновых кислот; для них имеется множество тест-систем. Методы амплификации нуклеиновых кислот сейчас стали дешевле, легче поддаются стандартизации и обладают рядом преимуществ для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей и наблюдения за эффективностью АРТ. Чувствительность вирусологического исследования отчасти зависит от времени его проведения. ДНК и РНК ВИЧ не выявляются в пробах крови после недавнего заражения и обычно могут быть обнаружены по прошествии 1–2 недель. У детей, зараженных внутриутробно, в пробах периферической крови, взятых в течение 48 часов после рождения, ДНК и РНК ВИЧ определяется. Тест-системы для определения ДНК ВИЧ обладают высокой точностью при использовании цельной крови и сухой капли крови. Тест-системы для определения РНК ВИЧ, а также ультрачувствительные методы определения антигена p24 обладают хорошей точностью при использовании плазмы и сухой капли крови. Для определения антигена p24 нужно использовать только новейшие ультрачувствительные тест-системы с диссоциацией иммунных комплексов. Положительные результаты выявления ДНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявляемые приблизительно у трети получивших вирус от матери детей, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, если же инфицирование произошло в родах – результат отрицателен на первой неделе и становится положительным в течение первых месяцев жизни. В любом случае, каждый положительный результат теста необходимо подтверждать исследованием другого образца. Вероятность выявления ВИЧ с помощью ПЦР на ДНК ВИЧ повышается с возрастом. Через 48 часов после рождения вероятность составляет 38%, через 30 дней – 98% (Sherman GG et al. 2005), а специфичность —99% (Dunn DT et al.), через 45-60 дней – 100% ВИЧ-инфекция может быть достоверно установлена у большинства инфицированных новорожденных к возрасту 1 месяц и практически у всех инфицированных детей к возрасту 6 месяцев при использовании молекулярных методов диагностики. Исключить ВИЧ-инфекцию у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, позволяют два отрицательных результата ДНК ПЦР: один должен быть получен в возрасте от 1 – 2 месяцев, другой – в возрасте старше 3-4 месяцев. Чтобы убедиться в отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, помимо отрицательных результатов ПЦР необходимо получить хотя бы один отрицательный результат теста на антитела к ВИЧ в возрасте, когда материнские антитела полностью элиминируются. Только в таком случае можно уверенно утверждать, что у ребенка ВИЧ-инфекция отсутствует. Ранняя диагностика ВИЧ у новорожденного позволяет начать антиретровирусную терапию в первые месяцы жизни ребенка. У детей старше 18 месяцев, как и у взрослых, для постановки окончательного диагноза ВИЧ-инфекции можно уверенно использовать серологические исследования на ВИЧ, в том числе экспресс-тест на ВИЧ или проводимый в лаборатории иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела к ВИЧ, либо оба метода, с последующим подтверждением результатов с помощью иммуноблотинга. Кроме того серологические исследования на ВИЧ можно применять для скринингового обследования младенцев, рожденных матерями с неизвестным ВИЧ-статусом (если отсутствует возможность провести серологическое исследование у матери), с целью обнаружения контакта с ВИЧ, а также для выявления негативации серологических реакций у детей, которые с большой вероятностью не инфицированы ВИЧ. Не следует откладывать вирусологические исследования у младенцев и детей младше 18 месяцев, у которых был или мог быть контакт с ВИЧ. Однократный отрицательный результат исследования на ВИЧ у матери, особенно если оно проводилось на ранних сроках беременности, не исключает контакта ребенка с ВИЧ, поскольку мать могла заразиться ВИЧ на более поздних сроках беременности или в период грудного вскармливания. Поэтому младенцев и детей с признаками и симптомами, позволяющими заподозрить ВИЧ-инфекцию, необходимо обследовать на ВИЧ, даже если у них в анамнезе нет контактов с ВИЧ ни во внутриутробном периоде, ни во время родов или в период грудного вскармливания (то есть, если мать ранее имела отрицательный ВИЧ-статус). с уважением, Алиджон Солиев